Anexa nr. 1
La Instrucţiunea cu privire la administrarea accizelor
Aprobat: Inspectoratul Fiscal Principal de Stat nr. 188 din 21.10.04
din / от 02 februarie 2006
Înregistrat: Ministerul Justiţiei nr. 388 din 02.11.04

Serviciul Fiscal de Stat

Declaraţia privind accizele

Декларация об акцизах

Pentru perioada fiscală
за налоговый период

Denumirea subiectului impunerii
(название субъекта налогообложения)

Adresa juridică (domiciliul) deplină a locului
principal de desfăşurare a activităţii economice
(полный юридический адрес (место жительства)
основного места осуществления экономической деятельности)

Codul fiscal (фискальный код)			Nr. de înregistrare a Certificatului de acciz (№ регистрации акцизного сертификата)
Inspectoratul Fiscal de Stat pe mun. (raionul) ГНИ по мун. (району)			Data prezentării дата представления

Forma ACZ 04

Pentru uz intern SF
Для внутреннего пользования НС

I. Volumul impozabil

Облагаемый оборот

Nr. d/o № п/п	Denumirea mărfii accizate expediate (transportale) Наименование вывезенных (отгруженных) подакцизных товаров	Poziţia tarifară Тарифная позиция	Codul clasificaţiei veniturilor bugetare Код классификации доходов бюджета	Baza impozabilă Налогооблогаемая база			Cota accizului Ставка акциза	Suma acciz. calculat Сумма начисленного акциза	Suma acciz. achit. în limita cantităţii folosite, care urmează a fi trecută la cont sau restituită Сумма упланенного акциза в пределах используемого количества, подлежащего зачету или возмещению	Total destinat virării în buget (col. 9 - col. 10) Всего к уплате в бюджет (кол.9 - кол. 10)
				Volumul în expresie naturală Объем в натуральном выражении	Valoarea fără TVA şi accize Стоимость без НДС и акциза	Costul Licenţei Стоимость лицензии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Suma de control
Контрольная сумма