Anexa nr. 4
la Hotaririea Guvernului nr. 10
din 19 ianuarie 2010
Приложение № 4
к Постановлению Правительства № 10
от 19 января 2010 г.

NOTA DE INFORMARE / ИНФОРМАЦИЯ

privind platile achitate rezidentilor din sursele de venit altele decit salariul, si privind impozitul pe venit retinut din aceste plati
о выплатах, произведенных резидентам из источников дохода, отличных от заработной платы,
и о подоходном налоге, удержанном из этих выплат

Codul fiscal
(фискальный код)

Denumirea contribuabilului
Наименование налогоплательщика

Serviciul fiscal de stat
Государственная налоговая инспекция

Perioada fiscala
Налоговый период

Codul localitatii (CUATM)
Код местности (КАТЕМ)

Data prezentarii
дата представления

Forma / Форма IAS09

Pentru uz intern SFS
Для внутреннего использования ГНС

Numarul de inscrieri
Количество записей

Nr. d/o
№ п/п

Codul fiscal al beneficiarului platii
Фискальный код получателя выплаты

Denumirea sau numele, prenumele beneficiarului platii
Наименование или фамилия и имя получателя выплаты

Codul sursei de venit*
Код источника дохода*

Suma totala a venitului indreptat spre achitare (lei)
Общая сумма дохода, направленного на выплату (в леях)

Suma impozitului pe venit retinut (lei)
Сумма удержанного подоходного налога (в леях)

TOTAL / ИТОГО

Suma de control / Контрольная сумма
	(Suma totala pe Nota, col. 6) (Итого по информации, гр.6)

Nota / Примечание: Se includ platile efectuate conform art. 89, 90 din Codul fiscal / Включаются выплаты, произведенные согласно ст. 89, 90 Налогового кодекса; Numarul de ordine se indica in mod consecutiv pe toata Nota indiferent de numarul de pagini / Порядковый номер указывается нарастающим итогом по всей информации, независимо от количества страниц. * codul sursei de venit poate fi doar/ код источника дохода может быть только: ROY a), DOB a), SER b).